Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

Малый круг кровообращения выполняет свою собственную функцию. Он направляет окисленную кровь из правого предсердия в легкие через легочные артерии. В легких кровь освобождается от углекислого газа, насыщается кислородом, и возвращается в левое предсердие, а затем в большой круг кровообращения.

В сердце, венозная кровь далее направляется в легочные артерии. После прохождения через легкие, кровь возвращается обратно в сердце через вены.

Процесс поступления и обмена кислорода в организме

Для нормального функционирования человека и его клеток кислород является жизненно важным элементом. При вдохе кислород поступает из воздуха в легкие, а затем попадает в кровь. При выдохе углекислый газ выводится из крови в легкие и покидает организм. Таким образом, происходит основной газообмен.

Из сердца кровь движется в лёгкие с углекислым газом через артерии. Из лёгких кровь с насыщенным кислородом возвращается в сердце по венам.

Если лёгочная артерия блокируется тромбом (который чаще всего образуется в венах ног), кровообращение в пораженной области прекращается. Кровь не поступает в ткань лёгкого, и газообмен прерывается. Это вызывает ощущение недостатка воздуха, и человек начинает дышать чаще, пытаясь скомпенсировать дефицит кислорода.

Более 90% тромбоэмболии лёгочной артерии связано с тромбозом глубоких вен ног

При блокаде более 30% лёгочного артериального русла тромбом начинаются проблемы с сердцем: оно продолжает выталкивать кровь в «забитую» артерию, что сильно перегружает сердечную мышцу.

В то же время наблюдается значительное снижение артериального давления.

Выраженность признаков и опасность для жизни человека с тромбоэмболией лёгочной артерии зависят от того, какая артерия была блокирована тромбом и насколько серьезно пострадали лёгкие из-за нарушения газообмена.

Признаки тромбоэмболии лёгочной артерии

Симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии проявляются неспецифически — они сходны со многими другими заболеваниями.

Возможными признаками тромбоэмболии легких могут быть:

• Одышка, учащенное дыхание — из-за дефицита кислорода в крови. Обычно в положении лежа человеку с тромбоэмболией легкого становится проще дышать;
• Кашель — возникает из-за раздражения легких на фоне недостатка кислорода;
• Кровохарканье (иногда) — появляется при разрыве кровеносных сосудов легких из-за давления в легочной артерии;
• Нарушение работы сердца — из-за нагрузки правого желудочка нарушается его сократимость. Обычно данная патология выявляется на ЭКГ;
• Повышение температуры тела — из-за воспалительного процесса в тканях легких;
• Обморок — из-за дефицита кислорода и понижения артериального давления;
• Пониженная оксигенация — недостаток кислорода в крови, который выявляется с помощью пульсоксиметра;
• Боль в грудной клетке — возникает, если кровь не поступает в определенную часть легкого, и его ткани начинают отмирать. Это состояние называется инфарктом легкого;
• Гемодинамическая нестабильность — снижение артериального давления, нарушение общего кровообращения. Это происходит, если тромб блокировал более 30% артерий в легких, что может привести к шоку и остановке сердца.

Иногда, в случае крупных эмболий, в лабораторных исследованиях также обнаруживается маркер воспаления — С-реактивный белок. При этом симптомы, такие как температура, кашель и боль в груди, становятся очень похожими на инфекционное заболевание, такое как бронхит или пневмония. Это может запутать как пациента, так и врача.

При поражении более 50% легочных артерий, единственным проявлением ТЭЛА может стать внезапная смерть.

Осложнения ТЭЛА

Наиболее часто тромбоэмболия легочной артерии приводит к сердечно-легочным заболеваниям. Они могут серьезно ухудшить состояние пациента либо привести к смерти.

Одним из главных осложнений, возникающих при массовом поражении лёгочных артерий ТЭЛА, является развитие хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии (ХТЭЛГ). Она проявляется сильным увеличением давления в артериях лёгких, что создает значительную нагрузку на правое предсердие и желудочек.

Это может привести к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности. Вследствие перегрузки мышц правой части сердца их работоспособность снижается, что приводит к нарушению кровообращения. При прогрессировании патологии она может перейти в кардиогенный шок.

Кардиогенный шок представляет собой крайнюю степень сердечной недостаточности, при которой обе части сердца не способны сокращаться нормально. Это ведет к снижению артериального давления, недостаточному поступлению крови к жизненно важным органам, что в итоге приводит к их постепенному «выключению».

Из-за серьезных нарушений в работе сердца при ТЭЛА может произойти фибрилляция желудочков.

Обычно желудочки сердца сокращаются синхронно, имея частоту около 60 ударов в минуту. При фибрилляции желудочки начинают сокращаться намного быстрее, но, что важно, это происходит независимо друг от друга. Это приводит к существенным нарушениям кровообращения, и в конечном итоге к остановке сердца.

Для остановки фибрилляции желудочков применяют дефибриллятор. Этот прибор посылает электрический импульс, который заставляет желудочки сокращаться синхронно и восстанавливает ритм сердца.

Также, в течение 14 дней после случая тромбоэмболии лёгочной артерии, риск возникновения тромбоза остается очень высоким. Рецидив может привести не только к новому случаю тромбоэмболии лёгочной артерии, но также к другим серьезным осложнениям: инфаркту миокарда или инсульту. Единственным способом предотвратить такие осложнения является своевременное и адекватное лечение.

Диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

Основную роль в диагностике тромбоэмболии лёгочной артерии играет врач скорой помощи. В случае, если пациент находится в стационаре при появлении подозрения на данное заболевание, врач, который его лечит, может предположить развитие тромбоэмболии лёгочной артерии.

Часто тромбоэмболия лёгочной артерии остаётся незамеченной, маскируясь под другие заболевания и их симптомы. Её легко перепутать с ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью или заболеваниями лёгких. Кроме того, ТЭЛА может возникнуть как осложнение после хирургических вмешательств, травм или онкологических заболеваний.

Для постановки диагноза ТЭЛА требуются специальные методы диагностики, которые не всегда доступны во всех медицинских учреждениях из-за отсутствия соответствующего оборудования, что затрудняет проведение скоростной диагностики.

Чтобы не обследовать каждого пациента, жалующегося на одышку или боль в груди, разработана система, которая позволяет оценить вероятность наличия ТЭЛА.

Таблица оценки вероятности тромбоза глубоких вен

.grid-table—tl9a9e{grid-template-columns: minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, auto)}

Интерпретация данных:

• 0очков — вероятность тромбоза низкая (3%);
• 1–2 очка — вероятность средняя (17%);
• 3 очка и более — вероятность высокая (75%).

Если вероятность высокая, врач немедленно направит пациента на аппаратное обследование. Если вероятность средняя или низкая — сначала будут рекомендованы лабораторные исследования.

Диагностика с использованием аппаратных методов при тромбоэмболии лёгочной артерии

Аппаратное обследование проводится в случаях высокого риска тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии.

Исследование КТ-ангиографии является надежным способом оценки состояния лёгочных артерий и их проходимости. Для проведения процедуры в пациента вводят специальный контрастный раствор с йодом, который помогает выделить кровеносные сосуды на изображении.

Ангиография считается одним из ключевых методов диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии, однако применять её не всегда возможно. Это исследование противопоказано беременным женщинам, а также пациентам с аллергией на йод или некоторыми заболеваниями щитовидной железы (например, гипертиреозом). Кроме того, не все медицинские учреждения оборудованы томографом – специальным аппаратом для проведения данного обследования.

Сканер КТ

Ангиопульмонография также предоставляет возможность тщательно изучить сосуды лёгких. Однако, это метод, требующий вмешательства — врачу необходимо буквально «проникнуть» внутрь сосудов. Обычно доступ к кровяному руслу получают через бедренную вену: её прокалывают, затем через прокол вводят тонкую трубку — катетер. Его проталкивают через вену в правое предсердие, желудочек, а оттуда — в лёгочную артерию. Контраст вводится сразу в неё.

Этот метод долгое время считался наиболее точным, однако он слишком сложен для применения. КТ-ангиография также предоставляет точные результаты, однако без необходимости проведения инвазивных процедур, за исключением введения контраста в вену на руке.

УЗИ нижних конечностей — метод, позволяющий выявить тромбоз глубоких вен ног. В сочетании с клинической симптоматикой, характерной для ТЭЛА, это может служить основанием для постановки диагноза.

Метод перфузионного сканирования, или сцинтиграфии, предполагает вдыхание пациентом воздушной смеси с контрастными химическими веществами. Когда они достигают легких вместе с кислородом, они проникают в кровеносные сосуды и выявляют их. Если же сосуды заблокированы тромбом и кровоток отсутствует, они не подсвечиваются и выглядят как темные пятна на снимке.

Однако данный метод редко применяется — обычно только в случае противопоказаний к КТ-ангиографии. Он менее точный, чем КТ, и не все медицинские учреждения имеют возможность проводить сцинтиграфию.

Рентгенографию органов грудной клетки чаще всего используют для дифференциальной диагностики заболеваний. Рентген не всегда показателен при тромбоэмболии лёгких, но способен выявить, например, бактериальную пневмонию, при которой возникают одышка и боль в груди.

Назначение электрокардиограммы (ЭКГ) может быть необходимо для подтверждения диагноза и оценки состояния правого предсердия и желудочка. Как упомянуто выше, именно эта часть сердца испытывает большую нагрузку при развитии лёгочной тромбоэмболии. Однако отсутствие патологии не исключает возможность развития ТЭЛА.

Лабораторные исследования

Лабораторные анализы проводят в случаях, когда ситуация не является критической и вероятность тромбоза (по таблице диагностики) оценивается как средняя или низкая.

Одним из основных лабораторных тестов является определение уровня D-димера в крови. Его уровень всегда повышается при ТЭЛА.

Однако присутствует и большой минус: анализ неспецифичен. Причина втом, что уровень D-димера повышается вслучае любого тромбоза— ввенах ног, всердце, вмозге. Кроме того, онможет быть выше нормы убеременных, пациентов стационара, атакже улюдей стяжелыми инфекциями ивоспалительными заболеваниями.

Таким образом, точно диагностировать ТЭЛА поодному анализу невозможно. Однако, если уровень D-димеров повышен, симптомы включают боль вгруди иодышку, врач направит пациента надополнительное обследование для уточнения диагноза.

Дополнительно врач может отправить наанализ уровня тропонина инатрийуретических пептидов, которые увеличиваются при патологиях сердца (инфаркте, сердечной недостаточности).

Для проверки функционирования кровеносной системы и работы сердечной мышцы врач может назначить анализы на уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ), протромбиновое время и общий анализ крови.

Методы лечения тромбоэмболии лёгочной артерии

В начальном этапе пациенту с тромбоэмболией лёгочной артерии назначается поддерживающая терапия. При сатурации СатурацияПоказатель насыщения крови кислородом. менее 90% необходима кислородная терапия. При сильном падении артериального давления врач может решить назначить вазопрессоры — эти препараты помогают повысить давление за счет сужения сосудов.

Если риск смерти невелик при диагностике и выявлении типа тромбоэмболии, размер поражения лёгочных артерий невелик, и состояние пациента удовлетворительное, то врач может предложить амбулаторное лечение.

Пациенты с нарушениями кровообращения, которые нестабильны, подлежат госпитализации обязательно. Тромболитики, препараты, способствующие растворению тромбов, вводятся под строгим медицинским наблюдением. В случае стабильного состояния, пациентам могут быть назначены антикоагулянты, препараты, предотвращающие свертывание крови.

Регидратационную терапию, которая заключается в увеличении объема крови через введение физиологического раствора в вену для повышения артериального давления, проводят осторожно и под динамическим наблюдением.

При выявленном тромбозе глубоких вен нижних конечностей врач также уделяет внимание лечению этого заболевания, так как оно может вероятно привести к повторному развитию тромбоэмболии легочной артерии.

При недостаточной работе сердца используют электрический импульс для устранения аритмии. В случае остановки сердца проводят реанимацию. У некоторых пациентов может потребоваться искусственное дыхание, однако это может негативно сказаться на кровообращении. Проблема заключается во влиянии дыхательных движений на кровоток, который отсутствует при искусственной вентиляции легких.

Способы профилактики тромбоэмболии легочной артерии

Существует общие рекомендации по предотвращению тромбоза легочной артерии. Рекомендуется вести здоровый образ жизни, проходить регулярные обследования у врача, если что-то настораживает. Также важно лечить хронические заболевания и принимать назначенные лекарства. Особенно важно это для тех, кто страдает от повышенного давления, диабета или нарушений свертываемости крови.

После операций очень важно следовать рекомендациям врача и носить специальное компрессионное белье, чтобы уменьшить риск тромбоза глубоких вен ног, который часто приводит к развитию тромбоэмболии легких. Также необходимо вовремя принимать антикоагулянты и другие лекарства в период реабилитации, если это было назначено специалистом.

При появлении признаков тромбоза глубоких вен необходимо немедленно обратиться к врачу. Это поможет предотвратить развитие тромбоэмболии легких.

Признаки тромбоза глубоких вен ног:

• отечность одной или обеих ног;
• боль в отечной конечности;
• боль в икроножной мышце при сгибании стопы к себе (симптом Хоманса);
• иногда появляется синюшность стопы.

В случае внезапного появления симптомов, важно сообщить врачу об операциях и травмах, которые произошли в течение последнего года. Также важно упомянуть обо всех принимаемых препаратах, включая гормональные (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия при менопаузе и т. д.). Необходимо также указать все выявленные хронические заболевания и препараты, назначенные для их лечения. Эта информация поможет ускорить постановку диагноза.

Прогноз

Очень сложно выявить ТЭЛА. В приблизительно трети случаев патологию удается диагностировать только после смерти — и не всегда. Это происходит по ряду причин:

• Появление тромбоэмболии может быть вызвано другими серьёзными заболеваниями, с более ярко выраженными симптомами, например, инфарктом миокарда;
• Для точной диагностики тромбоэмболии лёгких необходимо оборудование медицинского учреждения хорошего уровня;
• Выявить ТЭЛА при вскрытии тела пациента, скончавшегося от этого заболевания, может только патологоанатом после тщательного изучения лёгочных артерий. Необходимы специальные показания. Другие патологии, которые также могли привести к смерти, часто привлекают больше внимания и «маскируют» наличие тромбоэмболии легочной артерии;

Поэтому прогноз данной патологии сложно дать однозначно. Он зависит от степени тяжести состояния и от того, насколько сильно тромб закупорил легочные артерии.

Определить прогноз ТЭЛА может только врач, который осматривает пациента и анализирует клиническую картину. Но стоит отметить, что своевременное обращение за медицинской помощью при первых признаках болезни существенно повышает шансы пациента на выздоровление.

Источники

1. Моисеева О.М. Тромбоэмболия легочной артерии: алгоритм диагностики и лечения. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
2. Венозные осложнения во время беременности и послеродового периода: акушерская тромбоэмболия. Клинические рекомендации Минздрава России, 2022.
3. Шилов А.М., Мельник М.В., Санодзе И.Д., Сиротина И.Л. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение. Российский медицинский журнал, 2003.

Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии

Процедура хирургического лечения может включать в себя различные методы, такие как эндартерэктомия, торакотомия и использование специальных инструментов для удаления тромбов из легочной артерии. В зависимости от тяжести случая и общего состояния пациента, врач выбирает оптимальный метод хирургического вмешательства.

• Эндартерэктомия представляет собой операцию, в ходе которой хирург удаляет тромбы непосредственно из легочной артерии, восстанавливая нормальный кровоток в легкие.
• Торакотомия – это операция, при которой хирург делает разрез на грудной клетке для доступа к легочной артерии и удаления тромбов.
• Использование специальных инструментов позволяет хирургу провести процедуру минимально инвазивным способом, что снижает риск осложнений и укорачивает время восстановления пациента после хирургии.

Важно отметить, что хирургическое лечение ТЭЛА является серьезным вмешательством и требует обязательного наблюдения и опытности медицинского персонала. Пациентам, подвергающимся операции, необходимо соблюдать все рекомендации врачей для успешного восстановления и предотвращения возможных осложнений.

Психологическое воздействие при наличии ТЭЛА

Психоэмоциональное состояние человека с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) имеет значительное влияние на ход болезни и эффективность ее лечения. Сам по себе диагноз ТЭЛА может вызвать у пациента страх, тревогу и депрессию.

Психологические факторы могут оказать влияние на прогноз заболевания, а также на соблюдение рекомендаций врачей по лечению и реабилитации. Проявления стресса и психологического дискомфорта могут усугубить симптомы и затянуть процесс восстановления.

Поэтому важно обеспечить пациенту не только медицинскую помощь, но и психологическую поддержку. Разговоры с психологом, психотерапевтические методики и групповая поддержка могут помочь пациенту справиться с негативными эмоциями и повысить его мотивацию к выздоровлению.

Помимо этого, важно также предоставить информацию пациенту о психологических аспектах болезни и обучить адаптивным стратегиям управления стрессом и тревогой при наличии ТЭЛА. Поддержка со стороны близких и специалистов может помочь пациенту преодолеть эмоциональные трудности и успешно справиться с заболеванием.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Чем опасна тромбоэмболия лёгочной артерии?

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) может быть опасной, так как приводит к острой недостаточности кровообращения в лёгких, что может привести к развитию острой сердечной недостаточности, гипоксии и даже летальному исходу.

Какие симптомы сопровождают тромбоэмболию лёгочной артерии?

Симптомы ТЭЛА могут включать внезапную боль в груди, краткое дыхание, кашель с кровью, быструю и нерегулярную пульсацию, потерю сознания. Важно обратиться за медицинской помощью при появлении этих признаков.

Какие факторы риска могут способствовать развитию тромбоэмболии лёгочной артерии?

Факторы риска для развития ТЭЛА включают в себя наличие тромбоза в других сосудах, нарушения свертываемости крови, родственников с историей тромбоэмболии, хирургические вмешательства, длительное неподвижное положение, беременность, ожирение и другие.

Как диагностируется тромбоэмболия лёгочной артерии?

Диагностика ТЭЛА может включать в себя проведение компьютерной томографии лёгких, ультразвукового исследования сердца и сосудов, анализов крови на наличие тромбоцитов и D-димеров, электрокардиографии и других методов.

Каковы методы лечения тромбоэмболии лёгочной артерии?

Лечение ТЭЛА может включать в себя применение антикоагулянтов для разрушения сгустка, тромболитическую терапию для его растворения, а также хирургические методы в критических случаях. Важно начать лечение как можно быстрее для предотвращения осложнений.

Чем вызвана тромбоэмболия лёгочной артерии?

Тромбоэмболия лёгочной артерии вызвана закупоркой просвета крупных артерий или их более мелких ветвей кровяным сгустком, обычно образующимся в венах нижних конечностей (тромбоз).